붙임-1		확인서 양식

이전 근무이력 확인서(근로지원인용)

한국장애인고용공단에서는 중증장애인근로자 지원 근로지원인 서비스 제공 및 부정수급 예방 활동을 위해 필요한 정보를 수집·이용하고 있습니다. (※ 관련: 개인(위치)정보 수집·이용 및 제공 사전 동의서(근로지원인용)) 이를 위해「개인정보보호법」에 따라 동의가 필요하며, 다음 사항에 대해 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 작성 후 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

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· 주민등록번호 :

· 소속 수행기관명:                             · 입사일:

· 휴대폰 연락처 :

· 현재 근무 사업장명:                          · 사업자등록번호:

□ 인적 정보

□ 최근 3년 이내 근무이력 정보

연번	근무처명	사업자등록번호	근무기간 (00.00.00. ∼ 00.00.00.)	담당직무
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□ 개인정보 수집·이용 내역

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용 기간	동의함
· 성명, 주민등록번호, 수행기관명, 이전 근무처명, 근무기간 등	· 근로지원인 지원 서비스 인력 관리 · 근로지원인 이전 근무이력 조회 · 허위, 대상자 자격위반 조사 등	준영구	□

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년        월        일

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