[별지 제51호 서식] <신설 2019.12.13.  2021.4.29.>

동시 근로지원 서비스 승낙 동의서

□ 동시 근로지원 서비스에 참여하는 근로지원인
소속 (수행기관명)	성명	연락처 (휴대폰)	지원시간	지원 기간	가산 수당	동시 근로지원 내용
	생년월일			지원시작일
□ 동시 근로지원 서비스를 이용하는 중증장애인 근로자
소속 (사업체명)	성명	연락처 (보호자)	이용시간	지원 기간	본인 부담금	동시 근로지원 내용 (근로지원 필요 사항)
	생년월일			지원시작일
“동시 근로지원 서비스”는 1명의 근로지원인이 다수의 중증장애인을 동시에 지원하는 것으로, 상단과 같이 동시 근로지원인 이용 및 지원에 동의하며, 이에 따라 변동되는 지원 조건(근로지원인 지원 기준, 근로지원인 근무 조건, 근로지원인 수당, 중증장애인 근로자 자기부담금 등)에 대해 설명을 듣고 이해하였으며, 관련 법령 및 규정*에 따라 적법하게 근로지원인 지원 및 이용에 참여할 것을 확인합니다. * 관련: 장애인고용촉진 및 직업재활법 제19조의2, 사업주 및 장애인 등에 대한 융자지원규정 제44조, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 등 20 년 월 일
(근로지원인) 수행기관명: 생년월일: 성명: (서명)
(장애인근로자) 사업체명: 생년월일: 성명: (서명)
사업체명: 생년월일: 성명: (서명)
사업체명: 생년월일: 성명: (서명)
장애인근로자, 근로지원인, 사업체(담당자)를 대상으로 “동시 근로지원”에 대한 유의사항을 설명하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 (확인자) 수행기관명: 사단법인 윌 담당자 : (서명)
한국장애인고용공단 서울남부지사장 귀하

한국장애인고용공단 귀하